WSAS

Arbeid og sosial fungering · resultatark

FELLES FOR SKJEMAENE

Pasientopplysninger

* Må fylles ut før eksport

Pasientens navn *Fødselsdato *Dato for utfylling *

Lege som skal ha skjemaet *

Resultatregistrering

Resultat fra originalskjema

Pasient

Bruk avtalt norsk originalversjon først. Før inn totalskåren her. Originalens spørsmål gjengis ikke før tillatelse til digital bruk er avklart. Ikke beregn totalskår selv dersom et område ikke kunne vurderes; avklar dette med legen.

Bruk originalskjemaet først

Originalens spørsmål og skåringsankere er ikke gjengitt her. Resultatet overføres manuelt etter gjennomført vurdering.

Åpne original og veiledning

1Skår fra originalskjemaet (0–40)

2Versjon av originalskjemaet

3Dato originalskjemaet ble gjennomført

4Hvem har gjennomført eller kontrollert originalskjemaet?Oppgi eget navn dersom du fylte ut originalen selv.

5Kommentar til resultatet (valgfritt)Valgfritt

6Arbeidssituasjon eller studierValgfritt

7Områder som ikke kunne vurderesValgfritt

Tilleggsopplysninger til legen (valgfritt)

Resultatark utarbeidet av Årnes Legesenter. Originaltesten brukes etter rettighetshavers vilkår. Kilde og veiledning.