KFI · selvrapportert

Registrer resultatet fra originalskjemaet

FELLES FOR SKJEMAENE

Pasientopplysninger

* Må fylles ut før eksport

Pasientens navn *Fødselsdato *Dato for utfylling *

Lege som skal ha skjemaet *

Resultatregistrering

Resultat fra originalskjema

Pasient

Denne siden gjengir ikke selve testen. Gjennomfør originalskjemaet først, og før deretter inn resultatet. Registreringen er ikke en ny eller validert versjon av testen.

Bruk originalskjemaet først

Originalens spørsmål og skåringsankere er ikke gjengitt her. Resultatet overføres manuelt etter gjennomført vurdering.

Åpne original og veiledning

1Skår fra originalskjemaet (0–13)

2Versjon av originalskjemaet

3Dato originalskjemaet ble gjennomført

4Utført eller vurdert av

5Klinisk vurdering og plan

Tilleggsopplysninger til legen (valgfritt)

Resultatark utarbeidet av Årnes Legesenter. Originaltesten brukes etter rettighetshavers vilkår. Kilde og veiledning.