Klokketest · KT-NR3

Klokketest · resultat og observasjoner

FELLES FOR SKJEMAENE

Pasientopplysninger

* Må fylles ut før eksport

Pasientens navn *Fødselsdato *Dato for utfylling *

Lege som skal ha skjemaet *

Resultatregistrering

Resultat fra originalskjema

Helsepersonell

Gjennomfør KT-NR3 med originalt testark og manual. Skår originaltegningen før registrering her. Tegning med mus eller finger på skjerm erstatter ikke standard gjennomføring.

Bruk originalskjemaet først

Originalens spørsmål og skåringsankere er ikke gjengitt her. Resultatet overføres manuelt etter gjennomført vurdering.

Åpne original og veiledning

Jeg er helsepersonell og bruker verktøyet som del av en klinisk vurdering.

1Skår fra originalskjemaet (0–5)

2Versjon av originalskjemaet

3Dato originalskjemaet ble gjennomført

4Utført eller vurdert av

5Observasjoner under gjennomføringenBeskriv relevante vansker og henvis til originaltegningen. Originaltegningen må dokumenteres separat i journalen.

6Klinisk vurdering og plan

Tilleggsopplysninger til legen (valgfritt)

Resultatark utarbeidet av Årnes Legesenter. Originaltesten brukes etter rettighetshavers vilkår. Kilde og veiledning.