MMSE-NR3

Kognitiv undersøkelse · resultat og oppfølging

FELLES FOR SKJEMAENE

Pasientopplysninger

* Må fylles ut før eksport

Pasientens navn *Fødselsdato *Dato for utfylling *

Lege som skal ha skjemaet *

Resultatregistrering

Resultat fra originalskjema

Helsepersonell

Testen gjennomføres av helsepersonell etter gjeldende originalmanual, med nødvendig materiell. Før deretter inn totalskår og testforhold. Dette er et resultatark, ikke en digital selvtest.

Bruk originalskjemaet først

Originalens spørsmål og skåringsankere er ikke gjengitt her. Resultatet overføres manuelt etter gjennomført vurdering.

Åpne original og veiledning

Jeg er helsepersonell og bruker verktøyet som del av en klinisk vurdering.

1Skår fra originalskjemaet (0–30)

2Versjon av originalskjemaet

3Dato originalskjemaet ble gjennomført

4Utført eller vurdert av

5Testforhold og forhold som kan påvirke resultatetNoter for eksempel språk, syn/hørsel, utdanning, motoriske vansker eller avvik fra standard gjennomføring.

6Klinisk vurdering og plan

Tilleggsopplysninger til legen (valgfritt)

Resultatark utarbeidet av Årnes Legesenter. Originaltesten brukes etter rettighetshavers vilkår. Kilde og veiledning.