ACT · astmakontroll

Astmakontroll · resultatark

FELLES FOR SKJEMAENE

Pasientopplysninger

* Må fylles ut før eksport

Pasientens navn *Fødselsdato *Dato for utfylling *

Lege som skal ha skjemaet *

Resultatregistrering

Resultat fra originalskjema

Pasient

Gjennomfør original ACT for personer fra 12 år. Registrer skåren her; høyere skår betyr bedre kontroll. Dette er ikke barneversjonen C-ACT. Originalens spørsmål gjengis ikke uten avklart digital lisens.

Bruk originalskjemaet først

Originalens spørsmål og skåringsankere er ikke gjengitt her. Resultatet overføres manuelt etter gjennomført vurdering.

Åpne original og veiledning

1ACT-skår fra originalskjemaet (5–25)

2Versjon av originalskjemaet

3Dato originalskjemaet ble gjennomført

4Hvem har gjennomført eller kontrollert originalskjemaet?Oppgi eget navn dersom du fylte ut originalen selv.

5Kommentar til resultatet (valgfritt)Valgfritt

6Nåværende astmabehandling og relevante endringerValgfritt

Tilleggsopplysninger til legen (valgfritt)

Resultatark utarbeidet av Årnes Legesenter. Originaltesten brukes etter rettighetshavers vilkår. Kilde og veiledning.