CAT · kols

Kols og hverdagsbelastning · resultatark

FELLES FOR SKJEMAENE

Pasientopplysninger

* Må fylles ut før eksport

Pasientens navn *Fødselsdato *Dato for utfylling *

Lege som skal ha skjemaet *

Resultatregistrering

Resultat fra originalskjema

Pasient

Gjennomfør original CAT etter avtale med legen, og registrer totalskåren her. Høyere skår uttrykker større sykdomsbelastning. CAT stiller ikke kolsdiagnose. Originalspørsmålene gjengis ikke uten avklart tillatelse til digital bruk.

Bruk originalskjemaet først

Originalens spørsmål og skåringsankere er ikke gjengitt her. Resultatet overføres manuelt etter gjennomført vurdering.

Åpne original og veiledning

1Skår fra originalskjemaet (0–40)

2Versjon av originalskjemaet

3Dato originalskjemaet ble gjennomført

4Hvem har gjennomført eller kontrollert originalskjemaet?Oppgi eget navn dersom du fylte ut originalen selv.

5Kommentar til resultatet (valgfritt)Valgfritt

6Endringer siden forrige vurderingValgfritt

Tilleggsopplysninger til legen (valgfritt)

Resultatark utarbeidet av Årnes Legesenter. Originaltesten brukes etter rettighetshavers vilkår. Kilde og veiledning.