PASIENTSKJEMAER
Lokal utfylling · Direkte innsending er ikke aktivert
Alle skjemaer/Migrene og hodepine/Hodepinedagbok

Migrene og hodepine

Hodepinedagbok

Dagbok-kort for hvert anfall

Skjemaoversikt

FELLES FOR SKJEMAENE

Pasientopplysninger

* Må fylles ut før eksport

Fyll ut ett kort hver gang du har hodepine. Bruk «Lagre utkast» og «Åpne utkast» for å fortsette en annen dag. Opplysningene lagres ikke automatisk.

HODEPINEDAGBOK

Anfall 1

Tidspunkt

La slutt stå tom hvis anfallet pågår.

Legemidler og utløsere

Tok du medisiner på grunn av hodepinen?
Mener du at noe utløste hodepinen?

Symptomer og smerter

Forstyrrelser av syn rett før anfallet?
Nummenhet i armer, kropp eller ansikt rett før anfallet?
Forstyrrelser av tale rett før anfallet?
Nakkesmerter i forbindelse med hodepinen?
Hvor i hodet var det vondt?
Skiftet smerten side under anfallet?
Hvordan var smerten?
Ble smerten forverret av fysisk aktivitet?
Kvalme under anfallet?
Oppkast under anfallet?
Lysskyhet (ubehag av lys)?
Lydskyhet (ubehag av lyd)?
Hvor kraftig var hodepinen?

Digital utforming basert på dagbok-kort fra Hodepine Norge i vedlagt skjema. Hvert anfall kan ha egen start- og sluttdato.

Til skjemaoversikten