PASIENTSKJEMAER
Lokal utfylling · Direkte innsending er ikke aktivert
/TRAPS II

PASIENTSKJEMA

TRAPS II

Traume- og PTSD-screening

FELLES FOR SKJEMAENE

Pasientopplysninger

* Må fylles ut før eksport

Traumer

Dine svar

Pasient

Fyll ut etter avtale med behandler. Du kan la spørsmål stå ubesvart dersom du ikke ønsker å svare. Skjemaet leses ikke fortløpende av legesenteret. Ta en pause dersom spørsmålene blir belastende.

Del 1 · Hendelser gjennom livet
1
Har du noen gang hatt en livstruende sykdom?Valgfritt
2
Har du noen gang vært med i en livstruende ulykke?Valgfritt
3
Har du noen gang vært direkte berørt av en naturkatastrofe?Valgfritt
4
Har du noen gang blitt utsatt for ran eller overfall med bruk av fysisk makt eller våpen?Valgfritt
5
Har noen i din aller nærmeste familie, samboer/kjæreste eller svært nær venn dødd i ulykke, drap eller selvmord?Valgfritt
6
Har du noen gang opplevd at noen (foreldre, annet familiemedlem, partner, bekjent eller andre) ved bruk av fysisk makt eller trusler har tvunget deg til å ha samleie eller oralsex eller analsex mot din vilje (enten ved å fysisk tvinge deg, true deg, eller ved å utnytte en situasjon der du ikke kunne forsvare deg, for eksempel at du sov eller var bevisstløs/beruset)?Valgfritt
7
Annet enn de hendelsene du allerede har krysset av for: Har du noen gang opplevd at noen har berørt kjønnsorganene dine mot din vilje, eller fått deg til å berøre sitt kjønnsorgan mot din vilje?Valgfritt
8
Da du var barn: Opplevde du at en av foreldrene dine, en omsorgsperson eller en annen person noen gang sparket deg, slo deg, eller på annen måte angrep eller skadet deg?Valgfritt
9
Som voksen: Har du noen gang blitt sparket, slått, banket opp eller på annen måte blitt fysisk skadet av en partner, en kjæreste, et familiemedlem, en bekjent eller en annen?Valgfritt
10
Har en av foreldrene dine, en kjæreste/partner eller familiemedlem gjentatte ganger latterliggjort deg, ydmyket deg eller fortalt deg at du ikke er noen ting verdt?Valgfritt
11
Har noen utenfor familien, som medelever eller kollegaer, gjentatte ganger latterliggjort deg, ydmyket deg eller fortalt deg at du ikke er noen ting verdt?Valgfritt
12
Annet enn de hendelsene du allerede har krysset av for: Har du noen gang opplevd at noen har truet deg med et våpen (som for eksempel en kniv eller en pistol)?Valgfritt
13
Har du noen gang vært vitne til at en annen person ble drept, alvorlig skadet, mishandlet eller utsatt for et seksuelt overgrep?Valgfritt
14
Har du noen gang opplevd noen annen situasjon der du ble alvorlig skadet eller livet ditt var i fare (for eksempel militær strid, opphold i krigssone eller et terrorangrep)?Valgfritt
15
Annet enn de hendelsene du allerede har krysset av for: Har du noen gang opplevd noen annen situasjon som var veldig skremmende eller fryktelig, eller der du følte deg svært hjelpeløs?Valgfritt
Del 2 · Symptomer den siste måneden

Besvar med tanke på hendelsen(e) som gir deg mest plager. Angi hvor mye du har vært plaget den siste måneden.

16
17
Urovekkende drømmer der deler av hendelsen avspilles igjen og igjen, eller som er klart relatert til hendelsen.Valgfritt
18
Sterke bilder eller minner som noen ganger kommer inn i bevisstheten din, og der du føler at det som hendte skjer igjen her og nå.Valgfritt
19
Unngår indre påminnelser om den belastende hendelsen (for eksempel tanker, følelser eller kroppslige fornemmelser).Valgfritt
20
Unngår ytre påminnelser om den belastende hendelsen (for eksempel personer, steder, samtaletema, gjenstander, aktiviteter eller situasjoner).Valgfritt
21
Er årvåken, på utkikk eller på vakt.Valgfritt
22
Føler deg skvetten eller lettskremt.Valgfritt
Del 2 · Funksjon den siste måneden
23
I løpet av den siste måneden har problemene over påvirket dine relasjoner eller ditt sosiale liv.Valgfritt
24
I løpet av den siste måneden har problemene over påvirket jobben din, eller din evne til å arbeide.Valgfritt
25
I løpet av den siste måneden har problemene over påvirket andre viktige områder av livet ditt, som foreldrerollen, skole, studier eller andre viktige aktiviteter.Valgfritt
Del 2 · Slik du typisk føler, tenker og forholder deg til andre

Vurder hvor sann hver påstand er for måten du typisk føler, tenker om deg selv og forholder deg til andre.

26
Når jeg er opprørt, tar det meg lang tid å roe meg ned igjen.Valgfritt
27
Jeg kjenner meg nummen eller følelsesmessig avstengt.Valgfritt
28
Jeg føler meg mislykket.Valgfritt
29
Jeg føler meg verdiløs.Valgfritt
30
Jeg føler meg fjern eller avskåret fra andre mennesker.Valgfritt
31
Jeg opplever det vanskelig å være følelsesmessig nær andre.Valgfritt
Del 2 · Funksjon den siste måneden
32
I løpet av den siste måneden har disse problemene med følelser, oppfatninger om deg selv og i relasjoner skapt bekymring eller uro i dine relasjoner eller ditt sosiale liv.Valgfritt
33
I løpet av den siste måneden har disse problemene med følelser, oppfatninger om deg selv og i relasjoner påvirket jobben din, eller din evne til å arbeide.Valgfritt
34
I løpet av den siste måneden har disse problemene med følelser, oppfatninger om deg selv og i relasjoner påvirket andre viktige områder av livet ditt, som foreldrerollen, skole, studier eller andre viktige aktiviteter.Valgfritt

TRAPS II, NKVTS. Del 1: SLESQ-revised, Goodman et al., 1998; norsk Thoresen og Øverlien, 2013. Del 2: ITQ, Cloitre et al., 2018; norsk Sele, Hoffart, Bækkelund og Øktedalen. Brukes i klinisk oppfølging etter avtale med behandler. Kilde og veiledning.