Søvndagbok

Registrer én natt om gangen

FELLES FOR SKJEMAENE

Pasientopplysninger

* Må fylles ut før eksport

Pasientens navn *Fødselsdato *Dato for utfylling *

Lege som skal ha skjemaet *

Dagbok

Dine netter

Pasient

Fyll ut om morgenen. Anslå tidene uten å følge med på klokken om natten. Legg til én registrering for hver natt. Lagre utkastet hvis du vil fortsette en annen dag.

SØVNDAGBOK

Natt 1

Natten fram til datoNår gikk du til sengs?Når forsøkte du å sovne?Minutter før du sovnetAntall oppvåkninger i løpet av nattenMinutter våken etter innsovning, fram til siste oppvåkningNår våknet du siste gang?Når sto du opp?Anslått samlet søvntid (timer)

Hvordan var søvnen?

Søvn på dagtid (minutter)ValgfrittSovemidler, alkohol, koffein eller annet av betydningValgfritt

Tilleggsopplysninger til legen (valgfritt)

Årnes Legesenters registreringsark for søvn. Bygger på vanlige søvndagbokopplysninger; er ikke en egen validert skala og har ingen diagnostisk totalskår. Kilde og veiledning.