IPSS

Vannlatingsplager · resultat og oppfølging

FELLES FOR SKJEMAENE

Pasientopplysninger

* Må fylles ut før eksport

Pasientens navn *Fødselsdato *Dato for utfylling *

Lege som skal ha skjemaet *

Resultatregistrering

Resultat fra originalskjema

Pasient

Fyll ut avtalt norsk IPSS-original først og overfør resultatene. De syv symptomspørsmålene gir 0–35 poeng. Livskvalitetsresultatet registreres separat og legges ikke til symptomskåren. Originalspørsmålene gjengis ikke før digital bruksrett er avklart.

Bruk originalskjemaet først

Originalens spørsmål og skåringsankere er ikke gjengitt her. Resultatet overføres manuelt etter gjennomført vurdering.

Åpne original og veiledning

1Skår fra originalskjemaet (0–35)

2Livskvalitetsskår fra originalskjemaet (0–6)

3Versjon av originalskjemaet

4Dato originalskjemaet ble gjennomført

5Hvem har gjennomført eller kontrollert originalskjemaet?Oppgi eget navn dersom du fylte ut originalen selv.

6Kommentar til resultatet (valgfritt)Valgfritt

Tilleggsopplysninger til legen (valgfritt)

Resultatark utarbeidet av Årnes Legesenter. Originaltesten brukes etter rettighetshavers vilkår. Kilde og veiledning.